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REJUVENECIMIENTO FACIAL
CON LÁSER

GENERALIDADES

  La fototerapia consiste en usar los efectos de los rayos de luz del espectro electromagnético para mejorar patologías de la piel.
RayosUltravioleta Luz Visible Infrarrojo Microondas Radio
10-2-10nm 10-100nm 400-700nm 103nm-1mm 1-10mm 10cm-10km…

El ojo  humano es sensible a las ondas electromagnéticas, cuya compresión de onda están entre 0.0004-0.0007 ml. Esta formada por partículas denominadas Fotón.
Los rayos UVA1 cortos de 340 nm, muy usados en el tratamiento de la psoriasis; los rayos UVA2 largos de longitud de onda hasta 400 nm producen su efecto sobre las células de Langerhans de la dermis.
 

Los rayos UVB son usados en el tratamiento del vitíligo. Los rayos UVC son bactericidas, usados en la esterilización de locales como quirófanos, etc.
Lámparas que emiten en el rango de 405-420 nm , luz azul y luz roja 660 nm del espectro visible son usadas para destruir al corinebacterium acnes , el cual produce porfirinas, pigmento que absorbe la luz de esta longitud de onda, y que además genera la producción de radicales libres (ión superóxido) que intoxican al germen . Es una alternativa terapéutica para mejorar el acné infeccioso, leve ó moderado y la inflamación que se genera por el aumento de los ácidos grasos libres producidos por la actividad de las lipasas bacterianas. Se usa en lugar de la administración por tiempo prolongado de antibióticos, tetraciclinas, las cuales son hepatotóxicas y fotosensibilizantes, además del fenómeno de resistencia bacteriana a los antibióticos que ha comenzado a reportarse.

 Las ondas electromagnéticas tienen varias características en común, como crestas, valles, velocidad de propagación de onda y distancia entre las ondas, también llamada longitud de onda. La Frecuencia de onda, es el número de ondas que pasan por un punto fijo por segundo, no necesitan de una materia para su propagación y su velocidad es de 300.000 Km/seg en el vacio.

 El laser emite ondas monocromáticas, organizadas y que se propagan en la misma dirección, con crestas alineadas, por lo cual es Coherente. La luz del laser puede ser liberada de varias formas: Continua, Pseudocontinua o Pulsátil. Estas modalidades liberan energía a los tejidos de manera diferente, con diferentes espacios de tiempo, cantidad y densidad de energía y en el caso de los láseres pulsados, diferente duración, repetición y duración de pulso.

                                                           
Para la selección de los tipos de piel que pueden ser sometidos al tratamiento de laser, debe ser basada en la clasificación Fitzpatrick. Los fototipos I-II son considerados ideales para el procedimiento con laser, ya que raramente desarrollan Hiperpigmentación y la Hipopigmentación también es rara. Los tipos de piel III-V también son considerados candidatos para el laser, a pesar de no ser ideales, pero pueden presentar un alto riesgo de Hiperpigmentación. No se tiene suficiente experiencia con pieles tipo VI, pero puede ocurrir Hipopigmentación.
 

IIHISTORIA
 

El laser es el nombre para las siglas Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation. En 1917, Albert Einstein primero teorizó sobre el proceso que hace los láseres la “emisión estimulante llamada posible.” 

En 1954, Charles Townes y Arturo Schawlow inventaron el MASER (amplificación de la microonda por la emisión estimulante de la radiación), con el gas del amoníaco y la radiación de la microonda - el MASER fue inventado antes del laser (óptico). La tecnología está muy cercana pero no utiliza una luz visible.  El 24 de marzo de 1959, concedieron Charles Townes y Arturo Schawlow una patente para el MASER.   El MASER fue utilizado para amplificar señales de radio y como detector ultrasensible para la investigación del espacio.  En 1958, teorizaron sobre un laser visible, una invención que utilizaría la luz infrarroja y/o visible del espectro

El primer material que demostró acción de laser fue el cristal sintético de Rubí. Este laser de estado solido fue desarrollado en 1960. El laser rubí lo inventó Theodore Maiman considerado ser el primer laser óptico o ligero acertado. Muchos historiadores demandan que Theodore Maiman inventó el primer laser óptico, sin embargo, hay una cierta controversia que Gordon Gould era el primero
Poco tiempo después se desarrollaron varios materiales para manejar el laser. Estos pueden estar en estado solido, líquido o gaseoso.
 Gordon Gould fue la primera persona en utilizar la palabra laser. Hay buena razón para creer que Gordon Gould hizo el primer laser de luz. Gould era un estudiante doctoral en la universidad de Columbia bajo la dirección de Charles Townes, el inventor del  MASER. Inspiró a Gould para que construyera su laser óptico que comenzó en 1958. Él no pudo adquirir una patente por su invención hasta 1959. Consecuentemente, la patente de Gordon Gould fue rechazada y su tecnología fue explotada por otros. Tomó hasta que 1977 para Gordon Gould finalmente ganara su guerra de la patente y para recibir su primera patente para el laser
El primer laser de gas fue el de Helio-Neonio, desarrollado en 1961. Este también fue el primero en emitir radiación continua y no pulsada. El laser de gas es el primer laser de gas (neón de helio) fue inventado por Ali Javan en 1960.  Roberto Pasillo creó un tipo revolucionario de laser que todavía se utiliza en muchas aplicaciones - laser de inyección del semiconductor en 1962. 
Poco después se desarrollo el primer laser líquido de Corante, compuesto orgánico que emite luz coherente de gran intervalo espectral y una porción de espectro visible.
El laser del bióxido de carbono fue inventado por Kumar Patel en 1964. 

Walker de Hildreth “Hal” invento  la telemetría del laser y sistemas que apuntaban.

 

III. FISICA DEL LASER
Sus componentes más importantes son:
  El medio que será activado, como: CO2, Er: YAG, Rubí y otros
  Fuente de Energía Externa, como: Eléctrica, Térmica u Óptica
  Espejos reflectores de la cámara generadora de energía
La fuente de energía será lanzada dentro de la cámara del laser, donde esta localizado el medio que va a ser activado. Esta energía hará que los electrones del átomo pasen a una orbita de alta energía, en un estado más inestable, conocido como Estado Excitable. Cuando este electrón pasa a un estado más inestable, este liberara 1 fotón de energía, el cual da origen al laser o emisión espontanea de radiación. Los fotones son reflejados por los espejos y orientados a una única dirección, siendo la suma de innúmerosos fotones los que dan origen al rayo del laser.
Cada laser posee una longitud de onda específica, la cual es determinada por la distancia entre las crestas de cada onda y puede variar de micrómetros a metros.
Longitud de onda.
Con distancias mas próximas entre las crestas por debajo de 400um son rayos ultravioleta, los que están entre 400-700um son rayos visibles y por encima de 700um son rayos infrarrojos. Por debajo de 400um son ionizantes y por lo tanto pueden causar alteraciones cromosómicas, los cuales son conocidos como Rayos X.
La longitud de onda de luz de laser tiene afinidad por cromóforos específicos de la piel que van a absorber aquella luz emitida. Hay mayor penetración de luz con longitudes de onda mayores
Propiedades del Laser
La luz del laser presenta 3 características:
  Colimada. La luz recorre un trayecto sin divergencia o en paralelo
  Monocromática. La luz es pura, con una longitud de onda única
  Coherente. La luz viaja con uniformidad entre crestas y valles de la longitud de onda
Absorción de Luz
La absorción de luz del laser por el tejido sobre el cual es aplicado genera una respuesta física de calentamiento. Esta propiedad es descrita por la Ley de Beer, el cual establece que cuando la luz pasa por un medio absorbente, una fracción de esa luz es absorbida. Ese mecanismo puede ser medido en longitud de absorción, que corresponde a la profundidad a la cual la luz penetra a un medio, el 63% de la energía será absorbida.  La longitud de absorción depende de la longitud de onda de cada laser.
Cromóforo
Representa los materiales ópticamente activos en los tejidos y que actúan como medio absortivo para la luz del laser. Eso significa que el laser tiene una afinidad específica por un determinado componente del tejido al cual es aplicado. Para cada longitud de onda existe un comportamiento diferente, por ejemplo, los láseres Er: YAG y CO2 tienen gran afinidad al cromóforo “agua” y la interacción del laser con esta produce calentamiento que vaporiza los tejidos en los cuales esta contenida. Los otros cromóforos más utilizados en la interacción del laser son: La Hemoglobina y la Melanina, que son fuertemente calentadas por las longitudes de onda de luz visible, con efectos terapéuticos.
Cromóforo Espectro Electromagnético
 DNA, RNA, Proteínas Ultravioleta (UV)
Hemoglobina Azul/Verde y Amarillo
Derivados de la Hemoporfirina Rojo
Melanina Ultravioleta, Luz Visible, Infrarrojo corto
Tatuajes Visible e Infrarroja
Agua Infrarrojo

 


Ciclo del Laser o Dwell Time
Se refiere al tiempo en que el laser esta activo durante un pulso de aplicación.
Densidad de Potencia
También llamada Irradiación. Se expresa en W/cm2. Es la velocidad de liberación de energía por unidad de tejido. Cuanto mayor el diámetro del punto del laser, menor será la ablación residual, pues disminuye exponencialmente la densidad de potencia.
Energía
La energía (J) es una medida de dosificación calculada como una fuerza multiplicada por el tiempo de aplicación
Flujo o Densidad de Energía
Medida como J/cm2, es una medida importante para que se pueda prever una respuesta de aplicación del laser sobre los tejidos. Une los datos de potencia entregada, el diámetro de potencia del laser utilizado y el tiempo en que el tejido esta expuesto al laser.
El flujo mínimo para obtener vaporización en los tejidos cutáneos es de 4J/cm2. Lo cual quiere decir que encima de este umbral, se obtiene vaporización de los tejidos cuando se utiliza laser de CO2 y abajo del flujo causara carbonización residual.
Potencia
Es la energía dividida por el tiempo de aplicación. La unidad es el watt (W). Un watt equivale a un Joule por segundo.
Tamaño del punto del Laser o Spot Size
El diámetro del flujo del laser produce alteraciones exponenciales en la ablación residual y en el flujo. Cuanto menor el Spot, mayor la concentración de energía en aquel determinado punto. Los láseres con Spot grandes necesitan mayor potencia para poder mantener un flujo suficiente para el tratamiento, además permite vaporización mas uniforme de los tejidos o área de tratamiento mayor. Los Spot menores tienen como finalidad el corte, por su mayor precisión.
Tiempo de Relajación
Es necesario el entendimiento del tiempo de relajación térmica de los tejidos y los fotóforos para poder actuar con seguridad. El tiempo de relajación térmica es el tiempo requerido para que un tejido caliente pierda el 50% de su calor por medio de la difusión. La difusión térmica significativa no ocurre si la duración del pulso es inferior al tiempo de relajación térmica del fotóforo.

Daño térmico
La interacción del laser con el tejido produce vaporización o ablación del tejido y lleva al daño térmico del tejido adyacente. Este daño térmico es proporcional al grado de calor generado por el tejido y la duración de exposición. Una interacción ideal ocurre cuando el daño térmico es limitado a la zona de vaporización.
Fototermolisis Selectiva
La destrucción selectiva de los cromóforos de la piel puede ocurrir con láseres que emitan luz con longitud de onda bien absorbidos por este cromóforo y duración del pulso rápida o suficiente para limitar a daño térmico, protegiendo la piel adyacente.

 

 

 

 

 

 

 

 


IV. PROPIEDADES OPTICAS DE LA PIEL
Los procesos ópticos que ocurren cuando la luz incide sobre la materia incluyen:
Reflexión. El 5% de la luz que llega a la superficie de la piel es reflejada y una vez en el interior de la piel, el 95% restante de luz es absorbida, dispersa o transmitida, siendo la epidermis la responsable de la mayor parte de esta reflexión.
 Los dos procesos fundamentales que gobiernan la interacción de luz con los tejidos son la absorción y la dispersión. La Reflexión y la Transmisión son consideradas secundarias.
Transmisión. La luz puede ser transmitida a los tejidos vecinos sin efectos clínicos.
Absorción. Un fotón cede su energía a un átomo o a una molécula, que son conocidos como cromóforos. Después de la absorción, el fotón deja de existir y el cromóforo queda excitado, pudiendo sufrir una reacción fotoquímica, disipa la energía en forma de calor o emite luz nuevamente (Fluorescencia).
El coeficiente de absorción es la probabilidad de un fotón de ser absorbido por una unidad de longitud del trayecto. Es medido en unidades de 1/distancia y expresado en cm-1 .Un coeficiente de absorción depende de la concentración de cromóforos presentes. La piel contiene pigmentos y estructuras microscópicas distintas, por lo cual posee diferentes coeficientes de absorción.
En la epidermis normal, la absorción es el principal proceso óptico existente. Las uniones peptídicas de las proteínas, la melanina y el DNA absorben ondas UV debajo de 300nm. La absorción por la melanina domina las propiedades ópticas con longitud de onda de 320-1200nm. Por la sangre u Oxihemoglobina y por la Hb reducida es a partir de 600-1200nm.
Dispersión. Es un fenómeno importante de la dermis que ocurre cuando el fotón muda su dirección de propagación. Las fibras de colágeno, localizadas en la sustancia fundamental, determinan la profundidad de penetración de luz del tejido conectivo, causando una fuerte dispersión de luz. De manera general, hay un aumento gradual de la profundidad de penetración del laser en la piel cuando las longitudes  de onda son más largos.
La radiación, al ser absorbida, produce efectos térmicos y no térmicos. Los efectos térmicos conocidos incluyen coagulación, vaporización, corte y carbonización. Los efectos térmicos pueden ser fotoquímicos, fotoeléctricos, fotomecánicos y multifotónicos. La mayor parte de aplicaciones médicas utiliza la luz laser en forma de calor.

 


Cambios con Temperatura
  Lesión celular, inflamación y reparación ocurren con pequeñas elevaciones de 5-10o C.
  Las proteínas, DNA o RNA, las membranas y las estructuras celulares comienzan a fundirse con temperaturas que varían de 40-100o C.
  Un aumento de temperatura resulta en la desnaturalización y pérdida de función. La desnaturalización térmica depende de la temperatura y del tiempo de exposición al calor.
  La coagulación se inicia con una temperatura encima de 60o C. Se observa un blanqueamiento de la estructura irradiada que indica reflexión de la luz. Las interacciones del laser con el tejido, la coagulación térmica determina necrosis celular, homeostasia y alteración macroscópica de la matriz extracelular. La dermis posee grandes cantidades de matriz extracelular con predominio de proteínas estructurales, como el colágeno y la elastina. La elastina es termoestable, soportando la ebullición por horas. Entre tanto, el colágeno tipo I, es el principal tipo presente en la dermis, presenta fusión en la forma fibrilar entre 60-70oC. Esa transición de temperatura parece ser una limitación absoluta para la dermis, a la cual es muy probable que ocurra fibrosis.  La homeostasia es obtenida por la desnaturalización del colágeno de las paredes de los vasos, que inicia a 60oC, sumando la contracción de las venas a 70oC y de las arterias a 75oC. Naturalmente, la homeostasia dependerá del tamaño del vaso y de la duración de exposición al calor.
  En temperaturas mayores a 100oC, el agua intracelular excede a punto de ebullición, promoviendo la vaporización residual. El vapor producido causa aumento rápido de la presión, provocando lesión de las células y de los vasos sanguíneos, además se produce deshidratación y carbonización. Muchas células humanas soportan la exposición prolongada de 40o C. Los fibroblastos soportan aproximadamente 20 minutos a 45oC. No obstante la misma célula puede soportar más de 100oC por 10-3 segundos. Por lo tanto, la lesión térmica de coagulación se da por la combinación de la temperatura y el tiempo de exposición del tejido al calor.
  Así, la termoquinesia selectiva permite que la epidermis permanezca fría mientras que el blanco más grande, tal como el folículo del pelo, se caliente selectivamente.  La Relajación térmica del pelo es de 40-100 milisegundos (ms), y la de la epidermis es el 3-10 ms.

 

 


V. TIPOS DE LASER
 Laser Ablativo
Este tipo de láseres han sido utilizados por cuatro décadas. Son el Laser de CO2 y el Er: YAG, los cuales presentan un pico de potencia elevado y duración de pulso inferior al tiempo de relajación térmico de los tejidos vecinos. A pesar de que el agua es un cromóforo que absorbe los rayos de los sistemas del laser de CO2 y Er: YAG, el método de distribución, potencia, duración de pulso y energía pueden variar mucho dependiendo del equipo utilizado.

Láseres de Onda Continua
El laser continuo es aquel que produce emisión con poca variación de potencia, por un periodo de tiempo ininterrumpido. Actúa con control medico, que determina el inicio y el final del tratamiento. Permite pulsos de duración corta. Normalmente este tipo de energía es baja. Es utilizada para incisión, excisión (Poder homeostático) y vaporización (Mayor daño térmico). Los láseres continuos son utilizados en procedimientos de vaporización (Resurfacing).
• Laser de Argonio
Emite luz en 6 diferentes longitudes de onda, que varían de 458-515nm, en flujo azul/verde del espectro visible y produce onda continua, sin embargo puede ser intermitente. La profundidad de daño vascular es de aproximadamente 1mm y la longitud de onda es absorbida por la oxihemoglobina y la melanina, por lo cual hay menor penetración del laser a nivel del vaso en pacientes con FP IV-VI o bronceados
Causa daño no selectivo de las estructuras adyacentes como resultado de la absorción de la luz por la melanina, produciendo hipo o Hiperpigmentación y cicatrices Inestéticas o atróficas. Es doloroso, siendo necesaria la anestesia en la aplicación de lesiones extensas. Los efectos colaterales pueden ser limitados utilizando energías mas bajas.
• Laser de CO2
Operan en la parte mediana de la porción invisible del espectro electromagnético, en 10.600nm. La longitud de onda de CO2 tiene una corta profundidad de penetración, pues su cromóforo es el agua. Cuando este laser incide sobre la piel, la epidermis es rápidamente vaporizada a 100oC. El colágeno de la dermis sufre un encogimiento de sus estructuras fibrilares, alrededor de 60-70oC.
Tanto el laser de CO2 como el Erbio presentan como cromóforo el agua y tiene una corta profundidad de penetración. La ablación por pulso con el CO2 va entre 50-100u (7.6J/cm2) y el Erbio de 10-20u (5-10J/cm2), por lo tanto, el Co2 produce un encogimiento del colágeno con estimulo en la formación de nuevo colágeno y mayor poder de homeostasia que el Erbio.

La primera pasada con CO2 produce remoción de la epidermis, la segunda y tercera pasadas hacen que el colágeno se encoja, produciendo un efecto térmico controlado. A largo plazo produce una formación de neocolágenoPasadas sucesivas, tendrá poco efecto ablativo por falta del cromóforo (Agua), trayendo efectos acumulativos, imposibles de ser controlados, por lo cual tiene efecto ablativo menor y térmico mayor comparado con el Erbio. El efecto de rejuvenecimiento facial ocurre por remoción de la piel fotoenvejecida, encogimiento del colágeno y estimulación de neocolágeno. Dependiendo de la concentración de energía se obtiene ablación con corte o Resurfacing.
Indicaciones
  Arrugas finas, medias o moderadas
  Elastosis. Elastina anormal producida por fibroblastos dañados por los rayos ultravioleta. El colágeno presenta cierta degeneración y producción reducida
  Manchas
  Telangectasias
  Nevus Rubí
  Cicatrices atróficas (Acné o varicela)
  Cicatrices hipertróficas. Siringoma, queratosis, hiperplasia, seborreicas
  Hipertricosis
  Tatuajes

• Erbio: YAG
Produce renovación de la epidermis y remodelación de la dermis por neoformacion del colágeno. Produce contracción cutánea del 14% después de 16 semanas de aplicación. Produce menor daño térmico que el laser de CO2, por un efecto controlado de la vaporización residual.
La profundidad de penetración de la longitud de onda del Erbio es de 0.75u y del CO2 es de 10u, por lo cual el Erbio presenta un coeficiente de absorción del agua 13 veces mayor en relación al laser de CO2. Presenta una longitud de onda de 2940nm que corresponde al pico de absorción de agua
No es necesario preparar previamente pieles FP I-II, las demás pieles deben ser preparadas por 4-6 semanas con Hidroquinona, acido kójico, acido fítico o acido retinoico y protector solar.

Para realizar Resurfacing, debe limpiarse la piel con antiséptico, utilizar protectores oculares, colocar campo estéril y anestesia local. Son necesarias 3-4 pasadas. Normalmente sangra cuando hay una profundidad mayor, por lo tanto deben retirarse los restos epiteliales al final, para evitar el sangrado durante el tratamiento. Para eso se debe pasar una gaza con suero fisiológico, con suavidad. Realizar curaciones por 7 días o aplicar vaselina y protector solar  a partir del segundo día.
Indicaciones
  Melanosis y Queratosis solares
  Arrugas finas
  Rejuvenecimiento cutáneo
  Nevus
  Xantelasma
  Cicatrices atróficas de acné
  Cicatrices post-traumáticas
Contraindicaciones
  Infecciones
  Alergia
  Alteraciones psíquicas
Cuidados postoperatorios
  Lavar la cara con glicerina
  Vaselina 2 veces al día
  Protector solar
  Hidrocortisona 1% 2 veces al día.
  Hidratante
Complicaciones
  Hiperpigmentación
  Hipopigmentación
  Milia
  Acné
  Cicatrices
Láseres de Onda Casi Continua
No Emiten ondas continuas de radiación, pero presentan características pulsátiles tan rápidas que la piel lo interpreta como una fuente continua de energía. `   
• Argon Tunable Dry Laser
 Laser de onda continua de Argonio que funciona acoplado a un dry laser, pudiendo producir diferentes longitudes de onda entre 504-690nm. Bajas energías producidas por el Dry Laser de onda continua hace que sea menos efectivo que el laser de Argonio para el tratamiento de lesiones vasculares más profundas. Su ventaja es la menor absorción de oxihemoglobina con 577nm. Es utilizado en lesiones nodulares.
• Laser de Vapor de Cobre
Emite una onda única de 578nm o combinada con una luz de 511nm. Una serie de pulsos dura de 10-14ns, con 2J de energía de pulso.
Es bien absorbido por la oxihemoglobina y puede penetrar profundamente. Los pulsos no pueden ser emitidos individualmente. Los disparos seriados llevan a la destrucción térmica del vaso y al daño térmico no selectivo.
Parece efectivo contra las telangectasias, placas planas y oscuras e hipertrofias
• Laser de Criptonio
Onda de longitud de 568nm. Respuesta buena en las telangectasias faciales y melanosis solares.
• Laser KTP (Potasio-Tritanil-Fosfato)
Utilizados en lesiones vasculares. Longitud de onda de 532nm con buena absorción por la hemoglobina.
Puede causar eritema que desaparece en menos de 24 horas. Por su afinidad por la melanina, debe ser usado con cautela en pacientes de fototipo IV o mayor, por el riesgo de apariciones pigmentarias.
Contraindicado en el Nevus Melanocíticos Congénito Gigante.
Los tratamientos deben ser aplicados con intervalos de 1-2 meses.

 

 

Láseres Pulsados
Los láseres pulsados promueven una acción residual más selectiva que los láseres de CO2. Estos láseres generan pulsos de alta energía, con el objetivo de producir vaporización con disminución del daño térmico lateral.
Los láseres superpulsados generan pulsos de alta energía, pero de baja densidad. Un único pulso no es capaz de producir ablación de la piel, siendo necesario varios pulsos. La vaporización se presenta mas lentamente, ocurriendo un sumatorio térmico sobre la dermis, aumentando la potencia de necrosis de coagulación profunda. No tienen una energía suficiente para proporcionar ablación sin carbonización cuando es liberada por spots de gran tamaño.
Láseres ultrapulsados. Liberan pulsos de alta energía capaces, con un único pulso, de producir vaporización, reduciendo intensamente la necrosis profunda por coagulación. Permite una ablación limpia, con mínima carbonización, al igual que con grandes spots, reduciendo el riesgo de formación de cicatrices.
Los láseres superpulsados y los pulsados producen un pico de gran intensidad de laser en un periodo corto de tiempo, entre micro y milisegundos. La suma de varios pulsos acumula energía hasta un pico máximo necesario. Consiguen, en un único pulso, la densidad de potencia suficiente para la vaporización residual.
Los láseres Q-switched utilizan espejos rotatorios, los cuales resultan en un acumulo de energía, generando un pulso gigante con gran potencia y duración extremadamente corta, en nanosegundos. Son los de mayor longitud de onda: Laser de Rubí (694nm), Alexandrita (755nm) y Nd: YAG (1064nm)
Son más utilizados en los tratamientos de pigmentos.
• Nd: YAG- Alexandrita QS 755
Utilizado principalmente en remoción de pelos. Estas longitudes de ondas mas largas penetran mas profundamente en la piel y son menos absorbidos por la melanina superficial.
Es también efectivo en el tratamiento de lesiones vasculares, son útiles para tratar telangiectasias y tatuajes.
Indicaciones
  Depilación en pieles I-IV con pelo oscuro
  Lesiones pigmentarias
  Telangectasias hasta de 3mm
  Piel dañada por el sol


• Nd: YAG- QS 1064
Puede ser continuo o pulsado (Q-switched). Esta longitud de onda es poco absorbida por los cromóforos de la piel, permitiendo una mayor penetración en profundidades de 4-6mm y amplia difusión de los rayos, resultando en daño térmico inespecífico para la piel, por lo cual es difícil prevenir cicatrices hipertróficas y alteraciones pigmentarias permanentes, con uso limitado en el tratamiento de lesiones vasculares superficiales.
Esta longitud de onda será mejor absorbida por la melanina, también es absorbida por la hemoglobina, pudiendo tratar lesiones vasculares mayores y mas profundas y remoción de pelo.
Especialmente para pacientes con piel oscura.
Indicaciones
  Depilación en pieles V-VI o bronceadas
  Lesiones pigmentarias
  Telangectasias hasta de 3mm
  Piel dañada por el sol
• Diodo
Longitud de onda de 810nm y puede producir flujo de hasta 60J/cm2 en pulsos de 5-30ms y 5-100ms en los aparatos mas modernos. Spot de 9-12mm2. Liberan altos flujos con menor incidencia de efectos adversos y eficacia clínica significativa. Se recomienda el uso de gel antes, durante y posterior a la aplicación.
Indicaciones
  Depilación. Remoción de pelo en un 89%, después de dos sesiones con un intervalo de 1 mes.
Complicaciones
  Costras
  Hipopigmentación
  Hiperpigmentación
  Eritema y edema perifolicular
• Laser Rubí Q-Switched (694nm)
Las lesiones pigmentarias epidérmicas y dérmicas pueden ser tratadas utilizando flujos de 5-6J/cm2. Las melanosis solares requieren de una a dos sesiones y las manchas café con leche 4 o más, cada dos meses.
Longitud de Onda y sus aplicaciones
Longitud de Onda  Aplicaciones
420-550 nm Acne
540-950 nm Lesiones Vasculares
570-950 nm Lesiones Pigmentadas
650-950 nm Remoción de Pelo
UVB 300-380 nm Psoriasis y Vitíligo
Nd:YAG Venas; Arrugas; Tatuajes Claros; Lesiones pigmentadas, Cicatrices secundarias a Acné

Er: YAG 2940nm Resurfacing

 

 

 

 

 

 

 

Luz Intensa Pulsada
Denominada Fuente de Luz no Laser. La luz es generada por lámparas de flash. Fuente de luz no coherente, capaces de producir altos flujos de energía con variables duraciones de pulso y longitudes de onda diferentes (515-1200nm). Un Spot de 8x35mm permite el tratamiento rápido de vasos de 0.1-3mm de diámetro.
Las longitudes de onda particulares pueden ser escogidos utilizando filtros denominados de corte o Cut-Off, que impiden el paso de longitud de onda debajo del especificado por el filtro, permitiendo el paso se las longitudes de onda mayores. Algunos equipos disponen de filtros 590, 615, 645, 695 y 755nm. El equipo viene acompañado de filtros de 515-755nm. Cuanto mas profunda la lesión o mas pigmentada este la piel, se debe optar por un filtro de mayor longitud de onda.
Filtros
  Pelos finos y superficiales 590 y 615, en pieles claras y lesiones más profundas.
  Las telangectasias de pierna son tratadas utilizando un filtro de 550nm para vasos superficiales y los otros filtros son utilizados en pieles morenas y pelos gruesos.
  Las patologías vasculares superficiales como el eritema de la cuperosis, de la rosácea y los angiomas planos pueden tratarse con IPL y filtros entre 515 y 570 nm. Con esta longitud de onda la luz actúa sobre la hemoglobina ubicada en los vasos que se encuentran entre 1,2 y 2 mm de profundidad.
  Las patologías pigmentarias como las melanosis y nevus se trataron con IPL y filtros de 590 nm en adelante.
La duración de pulso varía entre 4-9ms y puede ser dividida entre 2-4 pulsos. El flujo debe ser el último parámetro reguladoDebe ser iniciado con valores bajos como test.
La hemoglobina oxigenada y desoxigenada absorben los rayos de luz intensa pulsada con diferentes longitudes de onda.
Presenta un modulo de enfriamiento de la piel para preservarla y necesita un gel para aplicar. La piel debe estar firme y no puede estar broceada, siendo más peligroso tratar pieles tipo II bronceadas que pieles tipo IV no bronceadas.
La pigmentación normal de la piel depende de la cantidad de melanina, el grado de vascularización, el caroteno y el grosor de la capa córnea. La cantidad de melanina producida está determinada por los factores genéticos, la intensidad y la longitud de onda de la luz ultravioleta recibida, la cantidad de hormonas estimulantes de los melanocitos secretada y el efecto de los productos químicos estimulantes, como los furocumarínicos (psoralenos).

La discromía (pigmentación anormal de la piel) se puede deber a exceso de pigmentación (melanodermias, hemosiderosis y discromías por pigmentos exógenos) o a déficit de pigmentación (vitíligo, albinismo y lesiones hipomelánicas adquiridas). Las hiperpigmentaciones adquiridas localizadas benignas, son las que pueden ser tratadas con luz intensa pulsada (LIP). TAMIENTO
Estas hiperpigmentaciones se pueden dividir en melanodermias, hemosiderosis y discromías por pigmentación exógena (tatuajes).

La melanodermia es la intensificación del color de la piel debido a pigmentación melánica excesiva de la piel. Produce habitualmente por el aumento de la producción, el tamaño o la melanización de los melanosomas. Los tratamientos descritos para la melanodermia son: cremas y ácidos exfoliantes, cremas despigmentantes, dermoabrasión, microdermoabrasión, electrocauterificación, criocirugía y cirugía.
Se  definen las efélides como peca o lesión que aparece, en general, en pieles claras y jóvenes (II-III, según la clasificación de Fitzpatrick), preferentemente en la zona centro facial (nariz, pómulos). Por otro lado, los léntigos son las melanodermias que aparecen en pieles con fotodaño, especialmente en zonas expuestas al sol (rostro, manos, cuello y escote).

La hemosiderosis es la pigmentación producida por el depósito de los derivados de la hemoglobina en los tejidos, como en la púrpura, la hemocromatosis, los estados hemorrágicos y las úlceras por estasis. Estas lesiones se tratan con cremas y ácidos exfoliantes, cremas despigmentantes, dermoabrasión y cirugía.

Los tatuajes se deben al implante intradérmico, accidental o voluntario, de sustancias coloreadas inertes o capaces de actuar como cuerpos extraños. De acuerdo con la forma en que se adquieren, pueden ser profesionales, no profesionales, traumáticos o cosméticos. Estas lesiones se tratan con microdermoabrasión, escarificación química, dermoabrasión, cirugía y láser.

La poiquilodermia es una lesión de la piel con dos componentes, vascular y pigmentario. Se produce por exposición excesiva a los rayos ultravioletas solares, preferentemente en mujeres de piel blanca.
Como resultado se observa reticulado eritropigmentario atrófico, es decir, neogénesis vascular y atrofia de la piel con irregularidades pigmentarias. Cuando se localiza en el pecho o el cuello se denomina poiquilodermia de Civatte. Estas lesiones se tratan con cremas y ácidos exfoliantes, cremas y ácidos  aclarantes, microdermoabrasiones y dermoabrasiones.

Durante los últimos 20 años, todas estas lesiones pigmentarias benignas de la piel (LPBP) han sido tratadas con diferentes láseres, cada uno de estos láseres presenta ventajas y desventajas particulares, según el tipo de LPBP tratada.

Las desventajas se han presentado debido a la ineficacia para resolver totalmente la patología, la recurrencia, la necesidad de múltiples sesiones o la absorción secundaria de la energía, que incluye cambios de la textura y la pigmentación de la piel y cicatrices.

En 1995, mientras intentaba mejorar la eficacia del tratamiento con láser de las lesiones de la piel, Shimon Ekhause, un ingeniero israelí, logró una emisión estimulada de radiación con múltiples y diversas longitudes de onda.

Indicaciones
  Melanodermias. Léntigo, efélides, Melasma, queratosis postinflamatorio, postquemadura
  Hemosiderosis. Postincisionales, úlcera por estasis, estasis sanguíneo
  Pigmentación exógena (tatuaje)

Principios físicolumínicos de la LIP

La LIP es un tipo de energía lumínica de longitudes de onda de 500 a 1200 nanómetros en el espectro electromagnético, lo que abarca todo el sector de luz visible y parte del infrarrojo.
Esta gran variedad de longitudes de onda se logra a partir de la emisión estimulada de radiación mediante xenón, un gas raro presente en la atmósfera.

A diferencia de la energía láser, la energía emitida por un equipo de LIP es discontinua, policromática, no colimada, incoherente, con un punto focal grande y grado bajo de dispersión.

Diversos cromóforos afines a diferentes longitudes de onda o colores captan un haz policromático. Esta característica, junto con las ya mencionadas, amplía las posibilidades del tratamiento con LIP, que puede ser efectivo para lesiones vasculares y pigmentarias de 0,1 a 6 mm de profundidad y de diversos colores.

Las LPBP se pueden tratar con LIP mediante el principio de fototermocoagulación selectiva. En estas lesiones pigmentarias se utilizan dos mecanismos:

• Exteriorización Se utiliza en las lesiones epidérmicas, como el léntigo. El cromóforo epidérmico, la melanina, absorbe las longitudes de onda de la LIP y transforma esa energía lumínica en energía calórica (de 60 a 90 grados). Esto produce epidermólisis hasta la capa basal y se eliminan los melanosomas. Se forma una costra o escara superficial por muerte celular, que se exfolia a los días.
• Microfragmentación. En las lesiones pigmentarias dérmicas (tatuajes), se produce de los cromóforos (pigmentos exógenos) a moléculas menores de 60 micrones. De esta forma se facilita que los microfragmentos pigmentarios sean fagocitados por los macrófagos y, así, eliminados. LPBP, localizadas en la cara, el cuello, el tórax, la espalda, los hombros, los brazos, las manos, los glúteos y las piernas.

 


Parámetros
  Tipo de pulso (corto o largo)
  Cantidad (de 1 a 3)
  Duración (de 1 a 25 milisegundos)
  Tiempo de espera entre cada pulso (de 1 a 300 milisegundos).
Procedimiento
  Antes de comenzar el tratamiento, los pacientes deben firman un consentimiento escrito en donde se detallan los posibles efectos adversos y las complicaciones.
  No se requiere preparación previa.
  El tratamiento se realiza en forma ambulatoria en sesiones de pocos minutos, sin necesidad de reposo posterior.
  Sobre la zona a tratar se aplica un gel frío que permite mejor contacto entre el prisma del cabezal y la piel, y aumenta el tiempo de relajación térmica de la piel.
  Salvo en los tatuajes, raramente se administran anestésicos de contacto o inyectables.
  Después de cada sesión, se aplican geles descongestivos o cremas hidratantes sobre la zona tratada, hasta que desaparece el eritema o se elimina la costra. Luego se le indica al paciente la utilización de protectores solares mayor a 45
Indicaciones
  Telangectasias
  Depilación
  Retirada de Tatuajes
  Pigmentos oscuros
  Pequeños vasos
Complicaciones
  Quemadura
  Hiperpigmentación
  Queloides
  Infección

VI. DIFERENCIAS ENTRE LA LUZ INTENSA PULSADA Y EL LASER Y LA FOTOTERAPIA DEL ACNÉ
Los componentes del laser son:
  El medio Laser: Sólido (rubí-erbio-yag); líquido (dye laser); gaseoso (CO2).Por lo general le da el nombre al laser y define la longitud de onda.
  Fuente de excitación: eléctrica ó fotónica
  Cavidad óptica: logra la emisión estimulada por rebotar los fotones en los espejos.
La molécula blanco ó target que absorbe la emisión de fotones en la piel se denomina cromóforo, y puede ser el agua, la hemoglobina ó el pigmento melánico. Es lo que determina el mecanismo de acción o Fototermolisis selectiva. El pigmento del blanco (melanina, hemoglobina, otro ) sobre el que se está actuando , pierde calor más lentamente por lo que con los sucesivos pulsos , su temperatura interior se eleva alrededor de 100 grados centígrados y se produce la fototermolisis selectiva.
El laser es monocromático por emisión de fotones con una sola longitud de onda. Por ejemplo el Neodinium Yag= 1064 nm, coherente y colimado (rayos paralelos)
La energía necesaria para lesionar el blanco (medida en joules/cm2), puede fraccionarse en pulsos (2-3) con intervalos de descanso (tiempo de relajación térmica). Esto permite que la epidermis se enfríe y evita su lesión.
LA IPL (Luz Intensa Pulsada) es incoherente, de amplio espectro y difusa. La luz emitida tiene una longitud de onda entre 500 y 1200 nm
Puede ser selectivizada agregando filtros de cuarzo para que actúe sobre la hemoglobina ó melanina ú otro pigmento (tatuajes)
El mecanismo de acción se debe a la transformación de energía luminosa en calor para producir Fototermolisis.
También puede modificarse la profundidad de penetración del rayo, ya que cuanto más larga es la longitud de onda impacta estructuras más profundas.
La IPL calienta el blanco en los planos profundos, alcanzando temperaturas de coagulación sin lesionar la piel.
Las sesiones se efectúan cada 3- 4 semanas y el número de aplicaciones depende de cada caso en particular.


VII. INDICACIONES
El tratamiento con Laser puede ser localizado o total. Las lesiones cutáneas aisladas como lentigos y queratosis actínicas son eliminadas con ablación. El uso de sistemas pulsados minimiza la lesión de los tejidos vecinos normales, al vaporizar la lesión más rápidamente que el calor sea conducido por las estructuras vecinas. Lesiones más difusas e irregulares obtienen un resultado menor que las líneas de demarcación evidentes.
  Cicatrices. Cicatrices atróficas secundarias al acné, trauma o cirugías previas se tratan con laser, se mejoran los bordes de la cicatriz, vaporizando mas tejido específicamente en el área de la cicatriz. El efecto térmico del laser produce un encogimiento del tejido, mejorando la piel. La apariencia de la cicatriz continúa mejorando después de un ano por la continuación de la remodelación del colágeno. Las cicatrices profundas del acné presentan mejoría con el laser, pero pueden necesitar de tratamientos complementarios. Es más fácil tratar fotoenvejecimiento severo que secuelas de acné leves o moderadas.  Cicatrices hipertróficas o Queloides no responder bien al laser ablativo por la posibilidad de recurrencia y debe ser realizada con láseres vasculares.
  Envejecimiento. Las indicaciones más comunes son el fotoenvejecimiento y las alteraciones cutáneas asociadas al envejecimiento, al igual que lesiones epidérmicas y preneoplásicas.
 Queratosis actínica. La queratosis actínica esta indicada para el laser con CO2. Con una pasada a potencia baja, el laser de CO2 puede vaporizar la epidermis.
 Arrugas. Excelente tratamiento para las arrugas faciales. Sucesivas pasadas, remueven el tejido por camadas, pueden regularizar las elevaciones por la vaporización y encogimiento de la piel por remodelación del colágeno. La primera pasada con laser de CO2 elimina la epidermis, la siguiente pasada ataca la dermis papilar y produce coloración rosada de la piel, cuando se trata la dermis reticular superficial produce un color amarillento. A esta profundidad se produce riesgo de aparecimiento de cicatriz hipertrófica. Las arrugas dinámicas es necesario la asociación de otros tratamientos. La región periorbital y principalmente la perioral, requiere múltiples pasadas por causa de la extensión del fotoenvejecimiento. Es mas especifico para las arrugas estáticas, las cuales son dérmicas.
 Adenoma Sebáceo
 Siringoma
 Nevus
 Hiperplasia Sebácea
 Xantoma
 Lesiones de Piel
 Manchas vino Porto
 Hemangiomas
 Verrugas
 Rosácea
 Poiquilodermia
 Angiomas
 Estrías
 Psoriasis
 Lentigos
 Maculas
 Cloasma
 Tatuajes azules o negros

 

 

 

 

 

 

VIII. CONTRAINDICACIONES
 Perfil sicológico del paciente
 Herpes Activo. Profilaxis con Aciclovir 400mg 3 veces al día, fanciclovir o Valciclovir, iniciando dos días antes y por 8-14 días.
 Acné activo
 Esclerodermia
 Vitíligo (Solo en CO2)
 Tratamiento con radioterapias con quemaduras
 Queloides o cicatrices hipertróficas
 Isotretinoina en los últimos 2 anos.  El proceso de reepitelización posterior al tratamiento con laser se origina de las estructuras anexas, como la unidad pilosebácea, la alteración de esta estructura por este medicamento produce un retardo en el proceso de restauración de la piel e induce a secuelas cicatrizales. Suspender el medicamento mínimo 6 meses antes del laser.
 Piel sensible
 Fitzpatrick V y VI
 Infecciones
 Medicamentos
 Cirugías y Tratamientos Exfoliativos anteriores
 Hipersensibilidad a la luz
 Medicamentos fotosensibilizantes
 Anticoagulantes
 Embarazo
 Bronceado
 Convulsiones originadas por la luz
 Lesiones pigmentadas sospechosas


IX. CUIDADOS PRE TRATAMIENTO
 El paciente no debe estar bronceado, la melanina competirá con la pigmentación, disminuyendo la respuesta del tratamiento, puede haber riesgo de quemadura por la intensa absorción del calor.
 Pacientes con pieles mas pigmentadas (FP IV y V) deben ser alertados por el riesgo de hipo e hiperpigmentaciones. En este tipo de pacientes puede ser necesario mayor número de sesiones. Algunas veces se utilizan despigmentantes antes de iniciar el tratamiento (2-3 semanas) para minimizar el daño.
 Realizar historia clínica para descartar el uso de medicamentes fotosensibilizantes.
 En caso de tratamiento para nevus melanocíticos, descartar historia de melanosomas. Si hay historia positiva de Melanosoma no realizar tratamiento con laser. Esta conducta tiene como finalidad disminuir el riesgo de transformación maligna y continuar la evaluación en caso de transformación.
 Preguntar por tratamientos anteriores con laser y sus posibles efectos secundarios.
 Debe haber un intervalo entre las sesiones de un mes aproximadamente para que haya recuperación de la piel y completa remoción del pigmento por el sistema inmunológico
 Realizar fotografías para evaluar la eficacia del tratamiento.
 Realizar un consentimiento informado.
 La mayoría de los pacientes soportan bien el tratamiento sin anestesia. En áreas más extensas se puede utilizar anestesia tópica o infiltrativa. La aplicación de hielo o compresas frías antes e inmediatamente después del laser mejoran el disconfort del paciente.
 Todas las personas dentro del sitio del tratamiento deben usar protección ocular con una densidad óptica mayor de 5.9 at 755 nm y 5.8 at 1064 nm.
 Nunca mirar directamente el laser con o sin protección ocular.
 Evite entrar al sitio de tratamiento inesperadamente durante la sesión.
 Cubra ventanas u objetos reflectivos para evitar el reflejo del laser.
 Mantenga el laser en STANDBY cuando el laser no este en uso.
 No utilice sustancias inflamables en la anestesia, preparación de la piel, limpiadores o desinfectantes.


X. DEPILACIÓN CON LÁSER
A las puertas del siglo XXI, tratamientos basados en los nuevos adelantos tecnológicos permiten resultados sorprendentes mediante procedimientos cada vez más sencillos y seguros.
El vello excesivo es un problema para millones de personas. Puede catalogarse en tres categorías distintas:
El hirsutismo, se presenta cuando hay aparición excesiva de vello, distribución en un patrón anormal.  Con frecuencia, se debe a alteraciones hormonales y es frecuente encontrar un patrón masculino en su distribución.  En ocasiones puede asociarse con cierto tipo de tumores.
La hipertricosis puede definirse como un exceso de vello por causas genéticas y tendencias raciales o étnicas.
Muchas mujeres se rigen por cánones estéticos que sugieren que ciertas partes del cuerpo deben estar libres de vellos.  Las piernas, el área del bikini o la zona de la axila son catalogadas a menudo como las más importantes para este fin.
Los métodos tradicionales para depilación, consisten en afeitado, depilación con cera o con productos químicos.   Muchas mujeres tienen la creencia que afeitarse el vello aumenta su grosos y ritmo de crecimiento; científicamente esto no se ha probado.  Sin embargo, lo que si es evidente es que afeitarse puede causar irritación de la piel en un buen número de personas, favoreciendo la aparición de una foliculitis secundaria.  La depilación con cera, frecuentemente implica problemas de dermatitis alérgica y adicionalmente, suele ser dolorosaPor esta razón, muchas mujeres han optado por métodos químicos para depilación, los cuales se toleran bien, con resultados aceptables a corto plazo.
La electrolisis es un método invasivo, utilizado por dermatólogos y esteticistas desde hace más de cincuenta años.   Implica la destrucción de cada folículo, por medio de la inserción de una aguja.  Para que la electrólisis logre una reducción duradera de vello no deseado, debe realizarse cuando el vello está en el período de crecimiento anageno.
La electrolisis es un procedimiento lento, tedioso y dolorosoDurante una sesión de una hora sólo se pueden tratar áreas muy pequeñas y son muchos los pacientes que no toleran el tratamiento y lo abandonan. Para áreas del cuerpo como la línea del bikini y las piernas, la electrólisis no es viable y no es una solución práctica.
El pelo crece con tres fases del crecimiento: anágena, Catagena y Telogena. Es solamente durante la fase anágena, que el pelo reacciona a la luz laser. En el folículo piloso, el láser solamente interactúa con aquellos que por hallarse en su fase de mayor actividad (anágena) poseen un alto contenido de melanina en su interior. Los folículos que están en fase de reposo (Telogena) y que poseen una baja cantidad de melanina no son destruidos por la energía láserEsto explica el porqué se requieren varias sesiones de tratamiento para lograr una adecuada disminución del número de folículos.
La meta del retiro del pelo está en que la luz laser penetre a la profundidad del folículo del pelo durante la fase anágena para alcanzar resultados a largo plazo. En los últimos dos o tres años, muchos médicos han estado observando con interés la tecnología láser para depilación prolongada, utilizando los principios de la fototermolisis selectiva, es decir la utilización de la luz para lograr destrucción del folículo, sin mayor difusión térmica a los tejidos circundantes.  
La tecnología láser para depilación ha evolucionado rápidamente.
El láser de Rubí en la modalidad Q-Switched se utiliza desde 1976 para remover lesiones pigmentadas y tatuajes. Muchos investigadores notaron que las áreas tratadas con el láser Rubí quedaban subsecuentemente sin vello.  La longitud de onda de este láser (694 nanómetros) es absorbida principalmente por la melanina.
En 1991, el Dr. Nardo Zaias, dermatólogo norteamericano, patentó el uso del láser Rubí para depilación utilizando pulsos largos.
La energía láser aplicada con los patrones apropiados en intensidad, (Julios por centímetros cuadrado); duración del pulso (en milisegundos), e intervalo entre pulsos, calentará el folículo del vello a una temperatura superior a los 100 grados centígrados, suficiente para destruir folículos que se encuentren con alto contenido de melanina en el momento del tratamiento, con poca difusión térmica a la epidermis y por ende, protegiendo la piel.
El láser Rubí es un equipo efectivo para la depilación, pero con una penetración limitada por su longitud de onda (aproximadamente 1.5mm). Su efectividad es mejor en pieles con un contenido bajo en melanina.
A partir de 1994 se han venido desarrollando otras longitudes de onda que consiguen mayor penetración y mejor versatilidad en su utilización.
El láser Alexandrita es el equipo más rápido hasta el momento y su penetración es mayor (2.5mm), logrando mejores márgenes de efectividad.  Su longitud de onda de 755 nm, ofrece adecuada selectividad por la melanina.  La velocidad de trabajo de hasta 5 pulsos por segundo y su transmisión por fibra óptica en lugar de brazo articulado hacen de este láser un equipo rápido, versátil y seguroPuede acoplarse un sistema de scanner que permite aumentar aún más la velocidad de trabajo y la seguridad del resultado, especialmente en el tratamiento de superficies grandes.
Los Láser Q-switched: YAG, poseen una duración de pulso muy corta y requieren de la aplicación tópica sobre la piel de sustancias de carbón para aumentar su selectividad, convirtiendo el procedimiento en tedioso e incomodo; los márgenes de seguridad en pieles latinas aún no se han establecido con estos equipos.
EpiligthPhotoderm. Los sistemas que mayor auge han tomado para el procedimiento de depilación, son los de luz intensa pulsada con longitudes de onda que van desde 550 nm hasta 1200 nm.  A pesar de ser una luz no coherente, la versatilidad de poder modificar todos los parámetros, incluyendo longitud de onda, duración de pulso, intervalo entre pulsos y número de pulsos, con la ayuda de un sofisticado programa computarizado incluido en el equipo, lo convierten sin lugar a duda en la tecnología de punta hasta este momento.  Su longitud de onda ampliada y su área de trabajo mayor (Spot de 10 x 45 mm), permiten penetraciones de hasta 4mm y la versatilidad de anejo de los parámetros lo hace más seguro para el tratamiento de pieles latinas (Tipos IV-V). Puede ser programado para remoción de vellos de diferentes colores en diferentes tipos de piel.
El proceso comienza con una cita de información en la cual se explica al paciente, en que consiste el procedimiento y que puede esperar del mismo, haciendo siempre énfasis en su carácter de depilación prolongada más no definitiva.
Recomendar practicar siempre pruebas con diferentes fluencias para obtener los mejores parámetros para lograr una depilación efectiva y segura, revisando los resultados a las 24 horas. Esto es especialmente valido en pieles latinas, ya que algunos de los cambios epidérmicos solamente comienzan a observarse después de 12 horas.
Antes de comenzar la primera sesión el paciente firma la hoja de consentimiento y se toman las fotografías del área a tratar.
El porcentaje de satisfacción con el tratamiento es del 95% aproximadamente.
Complicaciones
 Quemaduras superficiales y transitorias sin ninguna secuela
 Quemaduras superficiales con lesiones hiperpigmentadas que perduran, pueden permanecer por 8 a 10 días; se recomienda utilizar una crema humectante y protección solar durante 4 a 6 semanas
 Quemaduras epidérmicas. Se presentan  como costras superficiales
 Quemaduras con secuelas Hipopigmentación por 4 a 6 semanas. Las lesiones de Hipopigmentación prolongada se correlacionan con pieles tipo V de Fitzpatrick con el común denominador de hallarse bronceadas en el momento del tratamiento.
 Depilación ineficaz por uso de bajas fluenciasDebemos buscar siempre la máxima fluencia que sea tolerada por la piel sin daño epidérmico (Edema folicular, eritema leve y extracción fácil e inmediata de 1 de cada 3 vellos del área tratada).
 Ampollas o flictenas que aparecen minutos u horas después de la depilación; son indicativas de exceso de fluencia.  Se recomienda aplicar una crema esteroide-antibiótica por varios días y evitar la exposición al sol por varias semanas.


Efectividad de la energía depilatoria se mide por los siguientes indicadores:
 Edema perifolicular.
 Eritema leve de la epidermis.
 Aspectochamuscado – del vello.
 Olor característico.
 Desprendimiento espontáneo de algunos vellos.
 Por lo menos uno de cada 3 vellos debe desprenderse fácilmente con la tracción     mecánica de una pinza.
El procedimiento consiste en la aplicación de la energía láser con los parámetros seleccionados en las pruebas, según el tipo de piel, grosor del vello, localización profundidad y color del mismo.   En el caso del láser ALEXANDRITA encontrar y utilizar energías entre 18 y 25 julios/cm2; utilizando un Spot de 7mm. Aquellas pieles que permiten acercarse más a los 25 j/cm2, son las que responden al tratamiento mejor y en menor número de sesionesSimilares energías son las utilizadas con el láser de RUBY.
Con los equipos de luz intensa pulsada, utilizar los parámetros indicados en el software, colocando un filtro superior al indicado, aumentando lentamente las fluencias y tiempos de exposición hasta obtener una prueba positiva basaba en los siguientes parámetros:

Ciclo del vello y profundidad por área anatómica.
Área Corporal % Vello Anagena Duración Telogena Densidad Folículos/cm Profundidad del Folículo
C. cabelludo 85 4 meses 350 3-5 mm.
Barba 70 10 semanas 500 2-4 mm.
Bigote 65 6 semanas 500 1-2 mm.
Axila 30 3 meses 65 3-4 mm
Bikini 30 3 meses 70 3-4 mm.
Piernas 20 4 meses 60 2-3 mm


Una vez realizado el procedimiento aplicar inmediatamente esteroide tópico y compresas frías sobre el área tratada.
Las expectativas de los pacientes con respecto a la efectividad del tratamiento, número de sesiones e intervalo entre las mismas deben ser previamente aclaradas, siempre haciendo énfasis en que se trata de un método novedoso, y de resultados excelentes para depilación prolongada más no definitiva

El número recomendado de sesiones y de intervalos entre cada sesión según el área anatómica:
Área anatómica No. de sesiones Intervalo
Bigote 8 a 10 Mensual
Mentón 8 a 10 Mensual
Axilas 4 a 6 Bimensual
Bikini 6 a 8 Bimensual
Piernas 4 a 6 Trimestral

A medida que avanza el número de sesiones y disminuye el porcentaje de folículos pilosos, el tiempo entre una y otra sesión se va espaciando.

Recomendaciones
 Cuatro a seis semanas antes de la aplicación del Láser para depilación, se debe evitar el bronceado.
 Evite la cera u otros métodos de depilación profunda, por lo menos 10 a 15 días antes de la depilación con láser
 Para las piernas, axilas, línea del bikini y otras áreas corporales DEBE AFEITARSE ocho (8) días antes de su cita para la depilación con Láser, (los vellos deben estar visibles pero cortos, para obtener excelentes resultados).  No se preocupe por tener que afeitarse, ya que con el láser se controlara el crecimiento de vellos gruesos.
 El día de la depilación con láser, debe ser sin maquillaje, con la cara lavada si el área a tratar está en la cara.
 Este procedimiento, usualmente no requiere de la aplicación de anestesia y una vez haya culminado, usted puede reanudar sus labores habituales.
 La vaporización de los folículos pilosos provoca un olor especial, ello es completamente normal.
 Después de culminado el procedimiento con el láser, se aplicarán gasas o compresas frías durante unos minutos. Puede sentirse un poco de ardor, durante los primeros minutos.
 Los días siguientes al tratamiento, evite la aplicación de perfumes, colonias y, en general, sustancias químicas que pueden manchar la piel en el área tratada.
 No se exponga a los rayos solares durante las semanas posteriores al tratamiento láser.
 Utilice protección solar sobre el área tratada.
 Luego de aplicación con láser, la piel puede enrojecerse durante unas horas a unos días.
 En uno de cada paciente se forma una costra superficial sobre la piel, la cual se cae después de 8-10 díasEsto no es preocupante y se recuperara solo.
 La próxima sesión debe realizarse cuando se note de nuevo, vellos que no se desprendan espontáneamente, empezando a crecer en el área tratada, sin importar cuanto tiempo haya transcurrido, y repetirse hasta lograr control del crecimiento de los folículos pilosos.

Reportes científicos recientes demuestran que uno de cada 500 pacientes es refractario o sea que no responde adecuadamente al tratamiento de depilación láser.
Recomendaciones para la depilación en pieles latinas.
Mientras se adquiere experiencia seleccionar pacientes con vellos oscuros y piel lo más blanca posible (Fitzpatrick III)
 En el consultorio se recomienda rasurar con máquina eléctrica y no afeitar el área, con el fin de evitar pequeñas lesiones con sangrado (hemoglobina) que pueden interactuar con la luz de depilación
 Comenzar con fluencias bajas (15 a 20 j/cm2)
 En el test de prueba debe buscarse la máxima fluencia que produzca edema del folículo, leve eritema y desprendimiento fácil de 1 de cada 3 vellos del área, sin evidente quemadura de la epidermis, ni formación de ampollas
 Aplicar siempre gel frío, manteniéndolo en la nevera.  La utilización del gel inapropiado puede ocasionar quemaduras de la piel
 El uso de anestesia tópica se recomienda en pacientes con  umbrales de dolor bajo
 Para la depilación de grandes áreas se recomienda una premedicación suave con el fin de brindarle al paciente el mayor confort
 Nunca repasar o utilizar más de un solo pulso en la misma área, ya que esto significa una doble entrega de energía
 La depilación causa leve dolor con cada pulso, generalmente bien tolerado por los pacientes. Un signo de alarma es el dolor intenso, el cual puede indicar la utilización de una fluencia excesiva.
XI. TRATAMIENTO FACIAL

El tratamiento proporciona mayor ventaja en la piel dañada leve o moderadamente por el sol. Se alcanza la ventaja óptima, por 4 a 6 tratamientos, en intervalos de 3 a 4 semanas.
El área del tratamiento se tratará típicamente en secciones de aproximadamente 4cm por 5cm, o un área equivalente, con 400 a 500 pulsos aproximadamente.  Se trata una sección a la vez.  La pieza de mano debe localizarse aproximadamente 1 a 2 centímetros de la superficie de la piel que se tratará.  La pieza de mano se debe mover a una velocidad bastante rápida.  La meta es realizar movimientos hacia adelante y hacia atrás sobre el área dando por resultado la distribución uniforme de los pulsos, la acumulación del calor será uniforme y cómoda

Se debe tener extreme cuidado al realizar el procedimiento cerca a los ojos, para evitar daño ocular con la luz del laser. Por lo cual se debe utilizar protección.

En áreas sensibles puede requerirse la utilización de pulsos menores y bajo flujoTratamientos que se realizan en toda la cara producen 5000 pulsos aproximadamente.

Inmediatamente después del tratamiento, el área puede presentar eritema y calor, las cuales desaparecerán después de varias horas, pero no interferirá con las actividades diarias del paciente.

Parámetros
Area Spot  Flujo (J/cm2Longitud de Onda
(nm) Pulso Hz
Face 5mm 13-18 1064 0.4 ms Max rep rate

 

 

 


XII. TRATAMIENTO DE LESIONES PIGMENTADAS

Se debe utilizar la más alta densidad de energía determinada por el Spot. Los disparos deben realizarse de manera linear con no más del 10% sobre la línea anterior. Se recomienda realizar doble disparo sobre cada lesión
A los 5-10 minutos, se puede presentar eritema, edema e hiperpigmentación sobre la lesión tratada, presente por varias horas. La lesión continúa oscureciéndose y luego desaparece entre 2-3 semanas.
Se recomienda la utilización de laser con longitud de onda de 755 nm.

Tipo de Piel Duración de  Pulso (mseg) Spot (mm) Flujo (J/cm2)
I & II 0.5 5 20-25
III 0.5 5 18-25

 

 

 

 

 

 

 

 


XIII. TRATAMIENTO DE VASOS

Tratamiento realizado con Laser 1064. Al  tratar las venas, un cambio en el color de estas debe considerar la terminación de la terapia.
 Los vasos rojos pueden presentar un cambio en el color que oscurece, con eritema asociado (eritema leve). 
 Los vasos azules pueden contraerse o desaparecer después del pulso del laser. 
Un blanqueamiento después del pulso del laser es una indicación que los niveles de energía son demasiado altos, y por lo tanto se debe disminuir.
Al tratar las telangectasias, se recomienda iniciar desde el final de los vasos y trabajar hacia el lado grueso de la vena.
Los pulsos se realizan de manera linear con traslapo de menos de 10 por ciento entre los pulsosUna capa de gel se debe utilizar conjuntamente con el sistema como conductor para la energía del laser. Comenzar el tratamiento con los parámetros sugeridos:

Venas 
Area Spot Pulso (msegFlujo (J/cm2) Hz
Telangiectasias Faciales 3 mm 10 – 20 130 – 140 1 – 1.5
Venas en Araña en Piernas
> 0.5- 1 mm
1mm-3mm 
3 mm
5 mm 
20
20 - 40 
120 – 180
120 – 180 
1 - 2
1 - 2
Venas en Piernas
(Reticulares)
> 1-3 mm 7 mm 40 - 60 150 – 170 1 - 2

El Flujo selecto es basado en el tipo de piel y por los puntos de ejecución de la prueba. Venas faciales más pequeñas pueden requerir el uso de flujo más alto, mientras que venas más grandes pueden requerir una duración más larga del pulso y un tamaño más grande del punto para aumentar la profundidad de la penetración.  Las venas pueden requerir 2-3 tratamientos
La mayoría de los adultos pueden ser tratados sin anestesia.  Sin embargo, si la lesión es grande, en un área sensible, o el paciente tiene un umbral bajo del dolor, las consideraciones se deben dar para que el paciente este cómodoVarias anestesias tópicas y locales están disponibles.  Al tratar telangiectasias, se recomienda comenzar en el extremo de la rama y trabajar hacia el recipiente de alimentación más grandeEsto interrumpirá el flujo de la sangre y cerrará posteriormente el vaso.  Se alcanzan los mejores resultados cuando el vaso mayor o el grupo entero de vasos se trataInmediatamente después del tratamiento, el área puede presentar calor y ser limpiada con agua, pero no debe haber contusión. El enrojecimiento disminuye en el curso de algunas horas. Si hay presencia de eritema y fue tratada una gran área, esto puede interferir con actividades diarias.
Complicaciones
Aunque raras, pueden ocurrir con cualquier procedimiento del laser.  Deben ser discutidos y entendidos por el paciente. Los pacientes experimentarán un cierto enrojecimiento temporal de la piel alrededor del sitio del tratamiento
 La aparición de ampollas durante el tratamiento puede ser una indicación de que la energía utilizada es inadecuada en el tratamiento o exposición reciente del sol del paciente.  Si aparece una ampolla, el área se debe tratar con cuidado.  Un antibiótico puede ser formulado
 Hiperpigmentación o Hipopigmentación puede ocurrir en el tratamiento del laser.  Los cambios pigmentarios han sido transitorios
 Otros cambios agudos asociados de vez en cuando al tratamiento del laser pueden incluir: costras, vesiculaciónEstos cambios son generalmente energía del laser dependiente y lo más a menudo posible asociada con energías más altas.  La incidencia de éstos disminuye cuando se reduce la energía del tratamiento
Cuidados
 Refrescar con aire, un envase frío y/o el uso de gel de áloe Vera en las áreas tratadas inmediatamente después del tratamiento
 Aplique el ungüento antibiótico al área para evitar el resecamiento y la formación de costras.  El ungüento aplicado después del tratamiento del laser puede tener un efecto calmante.  Si hay formación de costras, permita que se caigan naturalmente
 Evite los baños calientes por una semana posterior al tratamiento
 No afeitar el área por 1 a 3 días si hay presencia de ampollas y/o formación de costras
 Evite la exposición al solAplíquese protector solar con un SPF 30 o mayor. 
 Evite los ejercicios que pueden causar vasodilatación, por una semana
 Se permite el maquillaje, debe ser aplicado y limpiado con delicadeza
 El malestar, tal como hinchazón o eritema (que dura a partir de algunas horas a un par de días), se puede tratar con Acetaminofen o con un paquete de hielo
 Realizar las sesiones cada 6 a 8 semanas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

XIV. CUIDADOS POST TRATAMIENTO
 Curaciones diarias por 5-7 días, principalmente en tratamientos con Laser de CO2, con compresas de agua y vinagre Las costras duran 7-21 días.
 Los protectores solares deben ser utilizados rigorosamente durante todo el tratamiento.
 No exposición solar entre las sesiones. Posterior al término de tratamiento la repigmentación ocurrirá espontáneamente en un periodo que varía de 1-3 meses.
 En caso de ocurrir edema persistente se inician corticoides (Dexametasona 8mg)
 Los analgésicos son raramente utilizados.
 Aplicar crema con Aloe Vera. Aplicar en el área para prevenir resequedad y costras. Si las costras aparecen no desprender forzosamente.
 Aplicar antibiótico en case de ampollas o daño cutáneo
 No Afeitar el área por 1-3 días
 Se puede utilizar maquillaje, humectantes o desodorante al día siguiente, si no hay eritema ni ampollas.
 Lavar el área tratada con jabón suave y agua. Si el área esta irritada no producir fricción con la toalla
 Evitar exposición solar y utilizar protector solar de 30 o mayor. Si se presenta exposición solar, no realizar el tratamiento antes de 3-4 semanas o utilizar laser de 1063nm. La aparición de ampollas secundaria a la exposición solar puede notarse hasta por 72 horas posteriores a la terapia.

 
XV. COMPLICACIONES
 Hipocromía. Generalmente transitoria y se recupera espontáneamente en semanas
 Hipercromías. Pigmentación postinflamatorio. Es la mas frecuente, principalmente en pacientes de piel morena o recientemente bronceados. El laser, a baja energía, puede estimular la melanogénesis e inducir pigmentación en el área tratada y la periferia. Puede resolver espontáneamente o con el uso de despigmentantes o ácidos que promueven la renovación celular. Se debe utilizar protector solar. Se producen principalmente al usar flujos altos y pulso de duración cortos.
En pieles claras, con menor riesgo de Hiperpigmentación, se utilizara acido retinoico e hidroquinona en un periodo de 2-4 semanas anterior al tratamiento. En pieles mas oscuras debe suprimirse mayormente la pigmentación con acido glicólico, hidroquinona y acido kojico por 12 semanas, si no hay un buen aclaramiento de la piel, estos pacientes no son buenos candidatos para el laser y deben ser avisados del alto riesgo de Hiperpigmentación. El tratamiento postlaser, debe ser el mismo que el protocolo pretratamiento y será iniciado 20 días después por 2-3 meses.
 Acromía. Es más rara, ocurre mas frecuente en pieles mas pigmentadas. Puede ser más permanente.
 Cicatrices. Son raras. Son hipertróficas o queloideas en pacientes con predisposición. Tratamiento con Triamcinolona intralesional (5mg/ml semanalmente)
 Eritema y Edema perifolicular. Asociado a la depilación. Puede atenuarse con corticoides tópicos y evitar la exposición solar y el calor. En tratamiento con láseres ablativos aparece en el 100% de los pacientes y puede persistir hasta 6 meses con CO2 y varias semanas con ER: YAG. Se trata con Vitamina C tópica una vez haya reepitelización completa e Hidrocortisona 1% varias veces al día
 Costras. Generalmente finas y epidérmicas (10-15%)
 Infecciones. Son muy raras por la alta temperatura del laser y ausencia de manipulación del área tratada.
 Dermatitis
 Herpes. Principalmente en el tratamiento de Resurfacing. Aciclovir 800mg VO cada 4 horas
 Infección con Hongos. Presencia de secreción blanca y espesa, sin dolor. Fluconazol 200mg VO el primer día y 100mg por día durante 1-2 semanas.
 Acné y Milia. Aparece en el 80% de los pacientes tratados para Resurfacing, con una duración de 2 semanas aproximadamente. Se deben suspender los agentes oleosos e iniciar antibiótico VO (Tetraciclina, Eritromicina o Cefalosporina).
El milio aparece en el 11-14% de los pacientes con resurfacing. Se retiran con una aguja fina.
 Dermatitis de contacto. Aparece en el 65% de los pacientes con Resurfacing y se debe a la ausencia de la barrera protectora epidérmica, lo cual lleva a susceptibilidad a reacciones irritativas. Evitar antibióticos tópicos, fragancias o sustancias alérgicas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


XVI. BIBLIOGRAFIA

• Combined Therapies for Medical / Aesthetic Procedures Using a Hybrid Laser and Pulsed-Light                                            
• International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery Dr. Fabián Pérez Rivera, Volumen 7. Numero 4. 2005
• Dermatología Estética. María Paulina Villarejo. Capitulo 7. Paginas 219-226
• Dermatología Estética. María Paulina Villarejo. Capitulo 18.7. Paginas 645-672
• Nonablative and Ablative Modular Laser and Pulsed-Light System for the Treatment of Cutaneous Abnormalities. Professor Arie Orenstein, Head, Department of Plastic Surgery & ClassClinic, ShebaMedical Center, Tel Hashomer, Israel
• Medicina Estética. Complicaciones de los láseres ablativos. Mauricio de Maio. Volumen II. Capítulo 56. Paginas 1025-1034

• Basics of laser application to dermatology. Watanabe S. Arch Dermatology Res. 2007 Oct 26
• Q-switched ruby laser in dermatologic therapy. Use and indications. Michel S, Hohenleutner U,
Hautarzt. 1997 Jul; 48 (7):462-70.
• Medicina Estética. Tratamiento de Lesiones Vasculares Cutáneas. Mauricio de Maio. Volumen II. Capítulo 57. Paginas 1035-1054

• The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. A comparative study. Tse Y, Levine VJ. J Dermatology Surgery Oncology. 1994 Dec; 20(12):795-800. Dermatology Surg. 1995 Nov; 21 (11):990.
• Medicina Estética. Tratamiento de Lesiones Pigmentarias. Mauricio de Maio. Volumen II. Capítulo 59. Paginas 1073-1086

• The use of the frequency-doubled Q-switched Nd: YAG laser in the treatment of small cutaneous vascular lesions. Goldberg DJ, Marcus J. Dermatology Surg. 1996 Oct; 22 (10):841-4.
• Medicina Estética. Remoción de Pelos. Mauricio de Maio. Volumen II. Capítulo 60. Paginas 1087-1106
• Medicina Estética. Remoción de Tatuajes. Mauricio de Maio. Volumen II. Capítulo 61. Paginas 1107-1120
• Comparison of the Q-switched alexandrite, Nd: YAG, and ruby lasers in treating blue-black tattoos. Leuenberger ML, Mulas MW. Dermatology Surg. 1999 Jan; 25 (1):10-4.
• Medicina Estética. Piel Pigmentada y Laser. Mauricio de Maio. Volumen II. Capítulo 62. Paginas 1121-1140 

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